Scheda di iscrizione al seminario “Un nuovo osservatorio sul sogno”

    Al tesoriere del centro sipre di:*
    RomaParmaMilano
    il/la sottoscritta
    Nome*
    Cognome*

    nato/a a*
    il*

    residente a*
    CAP:*

    via*
    n:*

    tel.:
    cell.:
    Fax:

    e-mail:*
    C.F.:*
    P.I.:

    in qualità di(iscrizioni ordinarie):
    Esterno (Intero)Socio/Aggregato SIPRe (Ridotto)Studente Universitario* / Tutor tirocinio (Ridotto)

    * Non sarà considerata valida la quota riservata senza presentazione in loco del libretto universitario o certificato di tirocinio in corso.

    Attesta di aver effettuato il pagamento*
    corrispondente a €

    creditiECM (barrare se interessati - Attenzione, per alcuni eventi la richiesta di ECM è soggetta a maggiorazione del costo)


    Sistema di pagamento utilizzato

    Pagamento in loco (compatibile con i posti disponibili)Bonifico Bancario sul conto: Unicredit Banca - IBAN IT 38 W 02008 01781 000100511497 - causale: COGNOME E NOME - Iscrizione (nome evento)
    Inserisci codice CRO*:
    Oppure allega ricevuta:
    A norma e per gli effetti del D./Lgs. 196/2003 e del regolamento europeo n. 679/2016, GDPR e successive modifiche, autorizzo il trattamento dei dati personali e/o sensibili che a seguito della presente sottoscrizione Vi dovessero essere necessari ai fini dell’espletamento del mandato ricevuto. Per maggiori informazioni www.garanteprivacy.it

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